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张阿姨50岁,因急性剧烈胸痛20余分钟至我院急诊科就诊。张阿姨表示,疼痛使其从睡梦中醒来,怀疑是心脏病发作,她过去也曾出现过类似的胸痛,通常也是在晚上,但从未如此严重。经检查,张阿姨心肺检查无异常,心电图示V1、V2、V3和V4导联ST段抬高。实验室检查显示心肌酶标志物水平正常,血管造影未发现病理改变。诊断考虑变异性心绞痛,予地尔硫?+硝酸异山梨醇酯(消心痛)等治疗后症状发作减少,复查动态心电图未见明显ST段改变。 
  变异性心绞痛,顾名思义,它不同于普通心绞痛,是由于冠脉痉挛引起的供血不足导致心肌缺血,而不是我们常说的动脉粥样硬化引起固定性狭窄而继发需氧增加所导致的心肌缺血。这特殊的发病机制就决定了它是心绞痛家族的一个“异类”。目前,国际上变异型心绞痛这一术语渐趋少用,更多地将冠状动脉痉挛引发的心绞痛称为血管痉挛性心绞痛。 
  变异性心绞痛与吸烟、饮酒、血脂异常相关,而与糖尿病、高血压这两大慢病无明显关系。其临床表现与卧位型心绞痛相似,即休息或熟睡时发生,较一般心绞痛重,时间长,时间从几十秒到30分不等;有的表现为一系列短暂发作,每次持续1~2分,间隔数分钟后又出现,呈周期性,常在每天固定时间发生,尤以半夜或凌晨多见,与劳累、精神紧张无关,无明显诱因,也不因卧床而缓解,硝酸甘油可迅速缓解。 
  由于变异型心绞痛发作为一过性、通常不能由运动诱发,且不可预测,因而,确诊较为困难。24小时动态心电监测有重要价值,典型的变异型心绞痛心电图特征常有以下几点:1.几乎所有病例中均有R波振幅增大;2.在所有病例中均有S波减小或消失;3.在2/3的病例中TQ段的斜率增大;4.20%的病例出现ST段抬高和T波深倒置的电交替。 
  变异性心绞痛早期治疗能有效减少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并发症。首先,必须去除可能的诱因,包括吸烟、饮酒、情绪激动以及服用普萘洛尔、毒蕈碱受体激动剂、儿茶酚胺类、麦角碱类、前列腺素类等。值得强调的是,戒烟治疗是所有治疗措施的基础,主要因为吸烟可引起内皮功能障碍,具有可逆性。 
  目前临床用于治疗变异型心绞痛的药物主要有硝酸酯类、钙离子拮抗劑、β受体阻滞剂及改善心肌代谢的药物等。 
  1.钙离子拮抗剂:为首选药物,主要通过阻断钙离子内流、减少平滑肌内钙离子水平来达到扩张冠脉的目的,能有效改善变异型心绞痛患者预后。市场上能买到的像异搏定、维拉帕米、合心爽及其他类似的药物也可以。 
  2. 硝酸酯类药物:能通过扩张冠状动脉来终止或预防心绞痛发作,治疗变异型心绞痛患者的效果已获得认可。鉴于多数患者一般在夜间至凌晨时发作,建议患者每6小时使用硝酸异山梨酯1次以预防疾病发作,也可使用长效单硝酸异山梨酯预防疾病发作。 
  3.β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可相对兴奋冠状动脉α受体,有可能加重血管痉挛性心绞痛。但对有固定性狭窄的血管痉挛性心绞痛患者,β受体阻滞剂并非绝对禁忌。 
  4. 改善心肌代谢药物:能通过促进葡萄糖代谢、减少游离脂肪酸代谢使心肌的有限供氧得到充分应用,能维护心脏功能。 
  5. 其他药物如镁、他汀类药物、Rho激酶抑制剂、抗心律失常药等,均已被用于治疗变异型心绞痛,并有一定的疗效。 
  对于药物治疗效果不佳的难治性变异型心绞痛患者,可采用非药物治疗,如经皮冠脉介入治疗(PCI)等。对于变异型心绞痛合并明显血管狭窄且狭窄累及范围较广的患者,可行冠状动脉搭桥术(CABG)治疗,其远期疗效较好、患者病死率较低。

心绞痛家族的“异类”:变异型心绞痛

创建时间:2019-11-17 19:09
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