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  荨麻疹是一种以大小不一、中央肿胀、周围绕以红晕为特征的暂时性风团,发作时伴剧烈瘙痒或刺痛,通常30min到24h内消退,若症状反复出现持续6周以上,则发展成为慢性荨麻疹。患者常伴随失眠、瘙痒等症状,严重影响生活质量"。其主要病理改变为肥大细胞介导的特异性反应,致皮肤黏膜小血管扩张及渗出增加引起的局限性水肿2。过敏性鼻炎、支气管哮喘与荨麻疹有共同的病理基础,也是其常见的合并症。目前临床主要采用抗组胺药联合免疫调节剂进行治疗,短期控制效果较好,但长期疗效难以巩固,且有抑制中枢神经等不良反应。多项研究证实中药具有缩短病程,减少复发,缓解皮损、瘙痒等疗效问。国医大师晁恩祥教授60年来持续进行中医药治疗肺系病及相关疑难病研究,构建“从风论治”鼻炎、哮喘等肺系疾病的理论体系,并将其创新性地运用至荨麻疹的治疗中,指出“风邪伏留”为发病原因,驱邪外出为首要治则,倡导急慢分期、气血分证辨治模式,临床中取得了良好的治疗效果。现将晁教授运用“从风论治”理论治疗荨麻疹的经验总结如下。

  1、对病机的认识

  1.1“风邪伏留”为荨麻疹发病的使动因素,荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴,古籍中即提出风邪与荨麻疹发病密切相关。《诸病源候论.风瘙身体瘾疹候》云:“人皮肤虚,为风邪所折,则起瘾轸。”《千金要方.论杂风状》云:“风邪客于肌肤,虚痒成风疹瘙疮。”现代研究表明:风邪与过敏性疾病的发生关系密切",而荨麻疹常因患者接触过敏物质而引发。晁教授在首创“风哮”“风咳”理论时指出,“风”可反映某些患者的过敏体质过敏因素。荨麻疹和过敏所致的肺部疾病有相同的病理基础,又有“肺主皮毛”肺卫之气司皮肤开合等生理关联,故而晁教授将“从风论治”理论创新性的运用至荨麻疹的诊治当中,提出“风邪伏留一急性留于表,慢性伏于里”为发病原因并贯穿疾病始终。患者卫气不固复又外感风邪,正气无力鼓邪外出,致急性期风邪留于肌表,短期则闭郁肺气,致肺气失宣,总属气分;长期则由肌表入经络,致营卫不和、气滯血瘀,归于血分。因风性开泄,易袭阳位,故荨麻疹常发于头面部、背部等部位,且风邪“善行而数变",故荨麻疹常突发突止,发无定处,反复发作,此起彼伏,伴瘙痒难耐。此外,风为阳邪,邪气随经络入里,易伤气血,并造成局部的气血瘀滞不行,更助风邪伏于里,故每年于春秋季新感引动伏邪,出现慢性荨麻疹反复发作,迁延不愈之征,造成局部皮肤干燥脱屑,甚至肌肤甲错之象。“风为百病之长”,伏于体内的风邪易挟“寒、湿、燥、热”等新感致病因素,发作的风团可见红色或苍白色,常伴恶寒发热等表证,可据此判断挟寒挟热之象。

  急、慢性荨麻疹虽均属“风邪伏留”致病,但其病势及症状不尽相同,故而其核心病机亦有所差别,急性总属气分,慢性总属血分,当加以区别。

  1.2 “风邪束表,肺气失宣”为急性荨麻疹的发病核心病机急性期发病时间短 ,病情轻浅,初感风邪,邪留于肌表,尚未入里,正气不虚,见风团伴瘙痒症状,故病位在表,归于气分,病性为实。又因“肺主身之皮毛”,肺为“华盖”,皮毛为“玄府”,同属一身之表,邪气留于表则闭郁肺气,致肺气失宣。故“风邪束表,肺气失宣”为急性期核心病机。风邪易裹挟他邪,成为风寒或风热之邪,临证时当加以详辨。除发热恶寒、舌脉等全身症状鉴别

  外,局部皮损表现亦是鉴别要点。风寒束表所致荨麻疹遇冷则发,风团色淡,周围皮肤凉,痒不甚剧,皮肤干燥脱屑;风热袭表所致荨麻疹遇热则加重,得寒减轻,风团色红,绵延成片,触之肤温增高,伴灼热感,瘙痒剧烈。此外,晁教授指出皮毛受邪亦可见喘咳之症,荨麻疹患者常伴过敏性鼻炎、支气管哮喘等肺系病变,兼有鼻痒、咽痒、咳嗽、气喘等肺部症状,其病机均为肺气失宣所致。

  1.3 “血虚生风,营卫失和"为慢性荨麻疹的发病核心病机慢性期反复发作,迁延不愈,邪气久客不去,伏于体内,耗伤局部气血,正气不足,除风团瘙痒外,仍见肌肤甲错、干燥脱屑为甚,故病位在里,归于血分,病性为虚实夹杂。《金匮要略.中风病》所言“邪入于络,肌肤不仁”,邪气入络阻滞气机,加之伏留于里的风邪易耗血动血,致血不循经,逸于脉外而成瘀血,卫外不固,营不内守,肌表成营卫失和之态。此外,血瘀日久则成血虚,血液亏虚,血不荣络,因而虚风内动,内外风搏结,邪气更盛。故“血虚生风,营卫失和”为慢性期核心病机。其辨证要点一方面因邪盛正虚,新感引动伏邪,内外风共同致病,故发作特点为“徐而缓”,发作不似急性期一般剧烈,但反复发作,迁延不愈;且患者阴血不足,故多发作于夜间。另一方面肌肤失于濡养,血處生燥,表现为肌肤甲错,干燥脱屑痒甚。虽急性期以肺卫之气闭郁不宜为主,慢性期以血不荣络为要,然营卫同源,互相影响,患者常表现为气血同病,荣卫失和。临证时在根据病程与病势分期的基础上,应进行气血分证,在营卫同调的基础上有所侧重。

  2、治则治法及特色用药

  2.1荨麻疹的治则为驱邪外出荨麻疹因风邪伏留起病,故祛风邪外出为治病之本。其病位在肌表或经络,病性为虚实夹杂,实者为风邪客于机体,虚者为卫气不固,营血亏虚。风邪在表当解表祛风,宣通肺气,同时根据夹杂之邪或用散寒、清热等法。风邪在络当活血通络祛风,遵循“治风先治血,血行风自灭”理论,经络通,则邪无所附,如《素问.至真要大论》曰“疏其血气,令其条达,而致平和”。补虚主张营卫同调,因病情迁延,局部气血亏耗,营卫俱虚,致皮肤甲错脱屑。在补宜时应补气血,和营卫。气血复,则肌腠荣;营卫和,则风自除。此外,当明确且避免过敏原,切断疾病的源头。

  2.2急性荨麻疹治法为疏风宣肺急性荨麻疹治当疏风宣肺。此治标治肺之法,意在祛邪以扶正,遣方用药时刻不忘疏风散风,宣发肺气。《疡科心得集.辨缺盆疽痈胛论》谓:“皮毛受邪,以传于肺...当以辛温药散之;或风热乘其肺...当以辛凉之药解之。”以自拟疏风止痒汤为主方:荆芥10g,防风10g.菊花10g,浮萍10g,苦参10g,地肤子10g.蝉蜕10g,全蝎10g.加减多见辛散轻清之品,如解表散风之荆芥、防风、薄荷;息风止痒之蝉蜕、地龙、僵蚕;兼寒者,酌情加桂枝、白芷;兼热者酌加金银花、连翘、菊花、黄芩;兼燥者,酌加沙参、麦冬;兼湿者,酌情加藿香、佩兰。若伴有鼻塞流涕,可用辛夷、苍耳子散风通窍;伴有咽痒咽喉不利,可用牛蒡子、青果、薄荷缓急利咽;兼有气急喘息者,则可酌情加入五味子、山茱萸等以舒缓气道。风邪易裹寒,风寒闭肺,故治当以辛温宣散为主,即使风邪夹杂热,亦不可过用寒凉,易致闭门留寇;其次,若见皮肤干燥、干咳、咽干等症,当明辨病机,可能因燥邪犯肺所致,抑或因肺失宣降,通调水道功能失常导致皮肤黏膜失于濡润所致,不可妄投养阴之品。

  2.3慢性荨麻疹治法为养血活血、调和营卫 慢性荨麻疹以“养血活血、调和营卫”为治疗大法。晁教授常用牡丹皮、丹参、赤芍凉血活血,或加鸡血藤、首乌藤、当归等行血补血,或加蒺藜、防风、蝉蜕行血散风。调和营卫常用桂枝、白芍。《金匮玉函要略辑义.卷三》日:“盖肺主气以行营卫,外合皮毛。皮毛病甚则肺气郁,当发其汗,散皮毛之邪,外气通而郁解矣。”卫强则腠理致密、御邪于外,营安则阴血调和、风邪自除。

  2.4善用虫类药及止痒药 因虫类药具有善行走窜的特性,最善于搜风息风,祛瘀通络,且有止痒之功效,晁教授常将其运用至荨麻疹的治疗当中,尤善治邪入于络者。亦可治疗风盛瘙痒之症。此外,虫类药可平肝定痉,可防止肝风内动,以致内外和谐。常用药为蝉蜕、地龙。蝉蜕味甘性寒,体轻性浮,入肺经,宣肺解表,可与麻黄、苏叶配伍,以增强驱风邪外出之力;地龙味咸性寒,归肝、肺、肾三经,咸寒降泄,有助于肺气肃降,又有极强的搜风通络之功,可通利血脉更利于引邪外出。两者配伍一宣一降,共奏活血通络祛风之效。须注意的是,过敏体质者使用虫类药前,需明确对虫类药物无过敏现象,以防加重病情。

  针对荨麻疹的剧烈瘙痒,晁教授认为其缘于湿邪内蕴,复感风邪所致,善用白鲜皮、地肤子、蛇床子化湿止痒。其中白鲜皮祛风除湿止痒,《药性论》中记载白鲜皮“治一切热毒风恶风,风疮疥癣赤烂”,或加地肤子、蛇床子增加止痒之效;或加白茅根使热下行,从小便而出。现代药理学证实,白鲜皮、地肤子均可以有效降低炎症性皮肤病中炎症因子及免疫细胞浸润,蛇床子"可通过阻止肥大细胞浸润,降低炎症因子及血清IgE升高来减轻瘙痒症状。

  3、典型病案

  患者女性,14岁,主因“头面部、背部间断出现红色风团5年,加重4d"于2019年11月22日就诊。患者5年前因遇凉风后于头面部及背部出现红色风团,大小如硬币,伴瘙痒,约半小时后自行消失,伴恶风、鼻塞、鼻痒、喷嚏、咽痒、干咳、胸闷、气短,无咳痰、头痛、头晕等,晨起、遇凉风或接触床褥等物品后症状加重。于当地中医院就诊,予口服中药汤剂抗过敏药物治疗,症状稍有好转,仍于春冬季反复发作,未行过敏原检测。4d前患者再次遇凉风后头面部及背部出现圆形及椭圆形红色风团,大小如指甲盖,瘙痒难耐,半小时后消失,晨起及遇凉风后加重,伴鼻痒咽痒、喷嚏、干咳、胸闷、气短,未治疗。遂于晁教授门诊就诊。刻下症:头面部及背部见红色风团融合成片,伴瘙痒,鼻塞、鼻痒、干咳少痰,胸闷,纳呆,睡眠不佳易醒,大小便可,无口渴。11岁月经来潮,经期、量、色、质正常,末次月经2019年11月12日。舌质尖红,苔薄白,脉缓。查皮肤划痕试验阳性。西医诊断:慢性特发性荨麻疹,过敏性鼻炎;中医诊断:瘾疹、鼻鼽;证属风邪犯表,肺失宣降证。治宜疏风宣肺,透邪达表,方用荆芥12g,防风12g,菊花10g,地肤子12g. 蛇床子12g,浮萍15g,辛夷(包煎)15g,苍耳子10g,牛蒡子15g,薄荷(后下)8g,桂枝10g,白芍10g,蜜枇杷叶15g,浙贝母12g.白茅根25g,甘草10g,28剂,水煎服,每日1剂。建议患者行血常规、过敏原等检查,明确发病诱因,嘱出门常戴口罩、避免刺激性气味,禁食辛辣刺激性食物。2诊(2019年12月20日):患者服药1周后,瘙痒明显减轻,荨麻疹发作频率较前降低,且范围缩小,恶风症状消失。服药10d后自觉鼻部及气道通畅感,胸闷憋气好转,背部荨麻疹消失。目前时有晨起出现头面部红色风团,大小如指甲盖,散在分布,每周约1~2次,时有咽痒后干咳,鼻塞、喷嚏、胸闷憋气好转,食欲好转,睡眠仍易醒。舌脉同前。2019年12月20日于中日友好医院查过敏原IgE抗体(19项)示:屋尘螨/粉尘螨5级过敏。血常规未见异常。嘱患者远离过敏原,勤换衣被。予原方去桂枝、白芍;加浮小麦25g.牡丹皮10g,桔梗15g,酸枣仁15g,28剂,水煎服,每日1剂。1月后随访患者,诸症俱减,未再次发作。

  按语:患者以荨麻疹为主诉前来就诊,涉及皮肤、上焦、鼻窍等多部位症状,晁教授指出应遵循“整体观念”;同时患者虽病程较久,但此次荨麻疹属急性发作,晁教授强调当“急则治标”。患者每遇凉风后则荨麻疹发作,属风邪袭表,卫外不固。风性开泄,故见恶风、瘙痒、喷嚏等症;风邪犯肺,肺气失宣,故见皮肤风团反复发作,伴鼻塞、鼻痒、胸闷、气短等,鼻塞,阳气壅也,恶风,外体疏也。病症合参,判断邪气在表,病位在肺,又见舌质尖红、苔薄白,证属“风邪袭表,肺气失宣”,且患者病程已久,脉象缓,示营气受损,当兼治之。故治法为“疏风宣肺,透邪达表”。方以自拟疏风止痒汤加减,方中荆芥辛温芳香、疏风发散,防风辛温轻散、润而不燥,共奏开腠理祛风解表之效。可以引风邪复从毛窍出。佐以菊花散上焦风热,同时佐制荆芥、防风温燥之性。桂枝辛温,助荆芥防风解肌祛风,白芍酸寒,敛阴和营,桂枝、白芍相合“滋阴合阳,调和营卫”。患者瘙痒难耐,对症选用地肤子、蛇床子、浮萍增强止痒之效;兼见鼻痒鼻塞,加用辛夷、苍耳子通利鼻窍;兼见咽痒咽喉不利,加牛蒡子、薄荷缓急利咽;因干咳无痰,故用枇杷叶、浙贝母降气止咳,亦可与荆芥、防风共起宣降同使之功。白茅根清热凉血利尿,可解肺热喘咳,使热从小便而解。综合全方,发表宣肺,调和营卫寒热共济,达祛风止痒、消疹止咳之效。患者复诊,诸症好转,效不更方。瘙痒减轻,气道通畅,此为卫固于外,营守于内,趋于营卫相和之征,且青少年素为纯阳之体,故去桂枝白芍,防止辛温生热;此外加用浮小麦益气除热,牡丹皮凉血活血,桔梗宣肺利咽巩固疗效,酸枣仁养心安神达助眠之功,继服1月后诸症减退,且病情稳定,未再发作。

  4小结.

  晁恩祥教授将“从风论治”理论创新性地应用于荨麻疹的诊疗中,为疾病的病机演变和病症结合论治提供了新的思路。他提出了“风邪伏留”是荨麻疹发病的使动因素并且风邪为患贯穿疾病的始终。依据风邪所处病位创立了急慢分期、气血分证的辨治模式,使得疾病全程均有中医理法与之对应,加强了中医辨证的精准性,此外,他使用虫类药、止痒药治疗疾病某一阶段或主要症状,提升了选方用药对病症的针对性。晁教授据法遣方,在临床中收效显著,特总结于此,供同道参考。

国医大师晁恩祥教授治疗荨麻疹经验

创建时间:2022-02-14 10:39
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